АКНЕ: причины, патогенез и современные методы лечения

 

   Акне (синонимы: угри, угревая болезнь) – это полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80-85% молодых людей в возрасте 12-24 лет, а у 14% пациентов заболевание длится в среднем до 45 лет. Среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри (acne vulgaris).

Этиология и патогенез

Факторы, которые способствуют развитию акне:

1. Наследственность (генетическая предрасположенность);
2. Эндокринные (гормональные) факторы:  гиперандрогения, инсулинорезистентность, СПКЯ (синдром поликистозных яичников), ожирение, нарушения углеводного обмена, гиперпролактинемия, другие нарушения функции гипофиза, надпочечников, яичников;
3. Физические факторы: избыток УФ-лучей, жаркий климат, чрезмерное использование скрабов, комедогенная косметика, пыль;
4. Лекарственные факторы: глюкокортикоиды, цитостатики, анаболические стероиды, противотуберкулезные препараты, антидепрессанты. 

Патогенез акне сложен, ключевыми факторами развития патологического процесса являются:

1. Повышение продукции кожного сала.
2. Усиление ороговения в протоках сальных желез (фолликулярный гиперкератоз).
3. Активация деятельности микроорганизмов (P. аkne, Staphylococcus aureus, Malassezia spp.).
4. Воспаление сальной железы. 

Клиническая картина 

Изменения кожи при акне (acne vulgaris):

• Жирная кожа;
• Невоспалительные акне: закрытые комедоны (белые акне), открытые комедоны (черные акне);
• Воспалительные акне: папулы, пустулы;
• Постакне (небольшие рубцы).

При наличии узловато-кистозного или конглобатного акне, в дополнение к вышеуказанным элементам присутствуют еще:

• Комедоны из нескольких элементов (макрокомедоны);
• Узелки;
• Кисты;
• Абсцессы;
• Большие рубцы, в том числе и келоидные. 

     Очаги акне часто болезненные и нередко сопровождаются зудом, а при тяжелой узловато-кистозной форме зуд и боль ощущаются постоянно. Однако, для большинства пациентов, главными являются психологические проблемы, которые они испытывают вследствие рецидивов высыпаний.

Диагностика

1. Тщательно собранный анамнез и осмотр пациента.
2. Лабораторная диагностика.

     При резистентности к проводимой терапии, позднем начале акне, гирсутизме, нерегулярном менструальном цикле у женщин, при наличии черного акантоза, избыточного веса, для исключения эндокринных заболеваний необходимо провести следующие исследования:

• На 2-5-й день менструального цикла (д.м.ц.) – лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон свободный, 17-ОН-прогестерон, дигидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-s), глобулин, связывающий половые стероиды, пролактин, эстрадиол, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный);
• На 21-23-й д.м.ц. – прогестерон.

   

   3. Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов малого таза на 5-7-й д.м.ц. для исключения СПКЯ, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза;
• УЗИ надпочечников;
• УЗИ предстательной железы, яичек;
• МРТ и рентгенография черепа (турецкого седла), надпочечников.

Лечение

Лечение акне должно базироваться на принципах доказательной медицины и воздействовать одновременно на все 4 механизма патогенеза (гиперсекреция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, активацию P. аkne и воспаление), а так же необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента в подборе системных и наружных препаратов. Именно комплексный подход к терапии позволяет добиться хороших результатов за более короткий срок и привести к длительной ремиссии. 

При назначении терапии необходимо учитывать длительность заболевания, его распространенность, тяжесть, а также тип поражения кожи. Необходимо обращать внимание на глубину поражения кожных покровов, осложнения, гиперпигментацию, рубцовые изменения, а также на физические особенности пациента, гормональные нарушения, данные анамнеза, ранее применявшуюся терапию и ее адекватность, а также на косметические средства, используемые пациентами. Большое значение имеют оценка психоэмоциональной сферы, социального статуса, общественной адаптации больного.

Считалось, что пищевые факторы не имеют значения для развития угревой болезни и в подборе терапии. Однако имеются данные, демонстрирующие связь между повышением уровня инсулиноподобного фактора роста 1 в сыворотке и гиперсекрецией кожного сала, а также нарушением процессов кератинизации. Поэтому в последнее время активно обсуждается роль пищевого фактора в развитии угревой болезни, в связи с тем, что гипергликемическая пища (простые, легкоусвояемые углеводы) и молочные продукты приводят к значительному росту уровня инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1, играющих роль в патогенезе акне.

Успех в лечении больных с акне возможен только при тесном взаимодействии дерматолога, пациента и врачей других специальностей (гинеколога, эндокринолога, психотерапевта), а также в назначении препаратов, которые воздействовали бы на все основные звенья патогенеза заболевания и были направлены на устранение факторов, способствующих появлению акне. 

Лечение акне включает как местные, так и системные препараты, которые влияют на образование кожного сала, удаляют отшелушенный фолликулярный эпителий, бактерицидно и бактериостатически действуют на кожную флору.

Системная терапия

    Системная терапия назначается для лечения больных со среднетяжелой или тяжелой формами акне, а также при выраженной депрессии, дисморфофобии на фоне легкого течения акне, при отсутствии эффекта от наружной терапии по истечении 3 месяцев лечения. Системное лечение акне обязательно сочетается с наружной терапией.

1. Системные ретиноиды. Самым эффективным препаратом для лечения тяжелых форм акне в настоящее время является изотретиноин. Однако применение изотретиноина ограничено его тератогенным действие и побочными эффектами (хейлит, сухость кожи, артралгии и миалгии, повышение СОЭ, липидные нарушения, депрессивные нарушения). При лечении системными ретиноидами обязателен контроль уровня триглицеридов, холестерина, АЛТ, АСТ и общего анализа крови.
2. Гормональные препараты. При определенных показаниях (гиперандрогения, СПКЯ и другие гормональные нарушения) у женщин, решение о назначении антиандрогенов принимается совместно со смежными специалистами (эндокринологи, гинекологи).
3. Антибактериальные препараты. Антибиотики назначают при папуло-пустулезной, узловато-кистозной формах акне. Критериями для выбора антибиотиков являются: тропность к сальной железе, подавление Р. аknes и другой флоры. Этим требованиям отвечают препараты группы тетрациклинов, макролиды и клиндамицин.

Наружная терапия

      Наружная терапия применяется при невоспалительных акне легкой и средней тяжести как монотерапия, и как дополнение к системной терапии при воспалительных формах акне. 

1. Топические ретиноиды (адапален, изотретиноин) - регулируют и нормализуют процесс ороговения эпителия, уменьшают воспалительный процесс. Применяют при невоспалительных и воспалительных проявлениях акне.
2. Азелаиновая кислота – устраняет гиперкератоз устья фолликула сальных желез, уменьшает толщину эпидермиса, оказывает противомикробное, противовоспалительное и местное антиандрогенное действие. Азелаиновая кислота также уменьшает поствоспалительную гиперпигментацию.
3. Бензоилпероксид – обладает кератолитическим и бактериостатическим действием, не вызывает резистентность у микроорганизмов. Однако бензоилпероксид не обладает выраженной противовоспалительной активностью, и наиболее рационально применять его 3% раствор в комбинации с клиндамицином, эритромицином или с гликолевой кислотой.
4. Топические антибактериальные препараты (эритромицин, клиндамицин, фузидиновая кислота и др.) - назначают при папуло-пустулезной форме акне.

Косметический уход

 

     Важной частью в лечении акне является корректный уход за кожей дерматокосметическими средствами. Это тщательное и деликатное очищение не более 2-х раз в день, увлажнение гидрофильными средствами, безспиртовые тоники, матирующие средства, кератолитические средства и средства для защиты от УФ-лучей. А также акомедогенные средства декоративной косметики (тональные кремы, пудры). Хорошо себя зарекомендовали и используются дерматологами в схемах лечения такие линии, как Эффаклар (La Roche-Posay), Клинанс (Avene), Нормадерм (Vichy), Исеак (Uriage) и др. При использовании очищающих средств не следует прибегать к абразивным препаратам (скрабы, щеточки, мочалки), которые могут вызывать раздражение кожных покровов, травму комедонов и пустул, разрыв кистозных образований.

Прогноз

    В настоящее время больным, страдающим различными формами акне, нет причин ждать спонтанной ремиссии. Лечение комбинацией наружных и системных препаратов позволяет справиться с любыми формами заболевания, даже при резко выраженных деструктивных процессах.

Записаться на приём к дерматологу